Sundhedsforsikring opstod som en måde at beskytte folk mod katastrofalt økonomisk tab på grund af lægeudgifter og for at sikre, at folk havde adgang til pleje. Ved at fordele omkostningerne lige overalt i et fællesskab, er hvert medlem beskyttet mod de finansielle risici ved en alvorlig sygdom eller ulykke. Kritikere hævder, at dette princip er blevet undergravet af tegningsgarantier, hvor forsikringsselskaber bestemmer en persons eller gruppes andel af omkostninger baseret på deres opfattede risiko i modsætning til den større befolkning.
Community Rating vs Experience Rating
Der er to måder, hvorpå forsikringsselskaber bestemmer procentdelen af omkostningsdeling for medlemmer af en gruppesygeforsikringsplan. Med en fællesskabsklassifikation anslås gruppens samlede lægeudgifter baseret på profilen i en geografisk region, og hvert medlem betaler det samme beløb. Med en oplevelsesvurdering tager forsikringsselskaberne hensyn til den medicinske historie og forventede fremtidige medicinske omkostninger for en individuel eller en gruppe for at bestemme deres procentdel af omkostninger. Medlemmer, der forventes at få større lægeudgifter, betaler mere i form af præmier - forudbetalinger af lægeudgifter. (Se Referencer 4)
Historie
I 1930'erne bundet en gruppe af Texas lærere sammen til at danne en gruppe sundhed plan kaldet Blue Cross. Hvert medlem betalte en præmie, der garanterede dem hospitalsydelser. Denne gruppeplan var baseret på en "community rating" - hvert medlem betalte det samme beløb. Blå Kors planer spredte sig over hele landet. Med stigningen af større sygesikringsselskaber i 1950'erne gav fællesskabskvalifikationerne mulighed for at opleve ratings. På en konkurrencedygtig markedsplads tillod det forsikringsselskaber at vie for de sundeste og billigste medlemmer ved at tilbyde billigere planer med mere generøse fordele. For ældre og syge havde dette imidlertid en negativ indvirkning på deres evne til at modtage dækning og deres evne til at betale for det. (Se Referencer 3)
Tendenser
Avram Yedidia, en sundhedsøkonom, hævder, at Medicaid og Medicare blev bestået i 1965, delvis på grund af stigningen i oplevelsesvurderinger af sygesikringsselskaber. De ældre og fattige, der har en dårlig sundhed og højere medicinske udgifter, kunne ikke opnå eller få dækning, hvilket førte regeringen til at gribe ind og give dem sundhedsydelser. Siden 1960'erne anvender flertallet af PPO-planer et oplevelsesvurderingssystem. HMO'er blev påkrævet i 1973 for at bruge et community rating system - men siden 1988 har Kongressen revideret lovgivningen for at tillade oplevelsesvurderinger. (Se Referencer 5)
effekter
Erfaringsvurderinger ligger til grund for forsikringsselskabers fælles praksis om at nægte ansøgeres forsikring på grundlag af eksisterende forhold, med en ventetid, før de eksisterende betingelser er dækket og droppe medlemmer, når de lider under en ulykke eller bliver syge. Klassificeringssystemet har også medført vanskeligheder for arbejdsgivere på små koncernmarkedet, da omkostningerne ved et medlem, der pådrager lægelige udgifter, kan medføre meget svingende præmier for medlemmerne. En række stater kræver, at forsikringsselskaber bruger fællesskabsklassifikationer på små koncernmarkedet for arbejdsgivernes dækning.
Reform
Præsident Barack Obamas sundhedsreformlovgivning forsøger at modvirke nogle af virkningerne af erfaringsvurderinger. Personer med allerede eksisterende forhold, der har været uforsikrede i mindst 6 måneder, får lov til at deltage i højrisikopools med begrænset præmier for at beskytte mod ublu udgifter uden for lommen. Forsikringsselskaber er også forbudt at nægte børns forsikring baseret på allerede eksisterende forhold og slippe nogen fra en politik, der bliver syg, ifølge Commonwealth Fund, en sundhedspolitik og forskningsgrundlag.
